2025년도 대한치의학회 학술대회

사전등록 신청서

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성 명		면허번호
근무처명		휴대폰	010 - - □ 대회 운영을 위해 개인정보 사용에 동의합니다.
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소속 분과학회	있으면 기재하고, 없으면 기재하지 않습니다.
현금영수증 발행(v 체크)	발행( ) / 발행번호:			미발행 ( )
사전등록금	1) 2025년도 대한치과의사협회 연회비 납부 회원 : 50,000원
	2) 2025년도 대한치과의사협회 연회비 미납(3회이상) 회원 : 250,000원
입금계좌	하나 402-910039-43804 (예금주: 대한치의학회)

상기인은 2025년도 대한치의학회 학술대회에

참가하고자 등록을 신청합니다.

2025년    월     일

신청인 :                  □

사단법인 대한치의학회장 귀하